(नियम २६ कोे उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

१. निवेदकको नाम थर –
२. निवेदकको ठेगाना –
३. उमेर –
४. रगत समूह –
५. हुलिया –
स्वास्थ परीक्षणको विवरण
६. निवेदकलाई निम्न लिखित रोग छ वा छैन (स्पष्ट सँग अक्षरमा लेख्नुहोस्)
(क) छारे रोग –
(ख) पागलपन –
(ग) रिंगटा लाग्ने वा मुर्छा पर्ने रोग –
(घ) छाती वा हृदय सम्बन्धी रोग –
(ङ) कुनै किसिमको मानसिक रोग –
७. आँखाको शक्ति ठीक छ वा छैन (स्पष्ट सँग अक्षरमा लेख्नु होस्)
(क) देख्ने शक्ति –
(ख) स्पष्ट देख्ने शक्ति कम भएमा चश्मा प्रयोग गर्दा स्पष्ट देख्न सक्छ वा सक्दैन –
(ग) विभिन्न रङहरू छुट्याउन सक्छ वा सक्दैन –
(घ) रतन्धो भएको÷नभएको –
(ङ) आँखा सम्बन्धी अन्य रोग केही छ छैन –
८. श्रवण शक्ति ठीक छ वा छैन (स्पष्ट सँग अक्षरमा लेख्नु होस्)
९. शारीरिक स्वास्थ र अवस्था – …………………..
१०. अन्य –
मैले निवेदकको स्वास्थ परीक्षण गरें । माथि लेखिएको विवरण मेरो ज्ञान र विश्वासमा
ठीक छ–छैन निज सवारीमा काम गर्न परिचालक अनुमतिपत्र लिनका लागि योग्य देखिनु
हुन्छ/देखिनु हुन्न ।
चिकित्सकको –
सही –
नाम थर –
दर्जा –
रजिष्ट्रेशन नं. –
मिति –
(कार्यालय भए सोको छाप)